甘肃省天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常事件的调查结果已于2025年7月20日由甘肃省委省政府调查组正式通报。核心结论及处置情况如下:
一、事件原因及直接责任
污染源确认
幼儿园为提升食品外观吸引力,授意厨师购买工业颜料(含铅量最高超标20万倍)制作彩色面点(玉米卷肠包、三色红枣发糕),长期供幼儿及教职工食用。
涉事颜料明确标注“不可食用”,但园方对比食用色素后认为颜料“色泽更鲜亮”,尽管食用色素价格更低(5.04元/100g vs. 颜料6.12-6.88元/100g)。
园内餐食铅含量严重超标:玉米卷肠包(1340mg/kg)、三色发糕(1052mg/kg),远超国标(≤0.5mg/kg)2600倍。
环境影响排除
幼儿园周边空气、地表水、地下水、土壤铅浓度均符合国家标准,无污染情况。
历史涉铅企业(如铅锌矿转运站、2006年铅中毒事件旧址)经检测,距离远且铅含量达标,与事件无关。
二、检测数据失真问题
医院篡改数据
天水市第二人民医院违规修改血铅检验结果:
将292.37μg/L改为42.37μg/L、440.14μg/L改为103μg/L。
2024年5月至2025年6月,共7名幼儿检出异常却未预警,管理混乱且此前存在类似违规。
疾控中心操作失误
甘肃省疾控中心检测时静置血样超时(2小时40分钟),导致血浆与血细胞分层,仅取上层血浆检测,结果严重失真。
三、追责问责情况
刑事责任
园长朱某琳、投资人李某芳等6人因涉嫌“生产有毒、有害食品罪”被逮捕,2人被刑拘,3人取保候审。
监管失职追责
17人立案审查调查:
麦积区教育局局长何旭、市场监管局局长张海斌(涉嫌受贿);
天水二院院长唐志锋、副院长周朝晖(纵容数据篡改);
甘肃省疾控中心党委书记王文军等7人(管理不力、阻碍调查)。
10人立案问责:
涉及省卫健委主任、天水市委书记、市长、分管副市长等省市级领导。
四、医疗救治及后续保障
患儿治疗进展
247名血铅异常幼儿(含往届毕业生5名)及28名教职工均获治疗。
截至7月20日,234人完成首疗程出院,血铅值平均下降40.21%,1人仍在院。
长期保障措施
设立专项基金,覆盖免费治疗、异地就医报销、营养及陪护补贴。
每3个月复查血铅,建立健康档案跟踪智力发育影响(铅中毒可致智商永久下降)。
五、系统性漏洞与整改
监管缺失
教育局纵容无证办学,近两年未开展民办幼儿园食品安全检查。
市场监管局检查流于形式,部分人员收受宴请及购物卡。
全省整治
全面加强校园食品安全检查,医疗卫生系统专项整治启动。
国务院食安办工作组全程督办,国家卫健委、生态环境部专家参与调查。
总结
此次事件暴露了从基层操作到高层监管的多环节失守。幼儿园为招生利益铤而走险,监管部门集体失灵,医疗系统数据造假,最终形成重大公共卫生事件。省委省政府以“零容忍”态度追责,并承诺举一反三,杜绝类似悲剧。